IBD患者（潰瘍性大腸炎・クローン病）とそのご家族のQOL向上を目指し、発足した団体です。
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メールフォームでのお申込み

アイ・ビー・リーグ・クラブへの入会お申込みをご覧いただき有難うございます。
メールフォームでのお申込みの際は、まず会員規約をよくお読みになってください。
こちらで入会のお申込みをされた方は、クラブに入会して頂くための最初の年会費1,000円を、お近くの郵便局または銀行でお振込み下さい。
こちらのメールフォームでお申込みをいただくと、返信メールでお振込先をお知らせします。
初回年会費のお支払いが確認できた方には、5営業日以内に会員番号、会員規約などアイ・ビー・リーグ・クラブの資料を郵送します。

■お問い合わせ情報は、フォームにご記入頂きましたメールアドレス宛にも自動返送されます。
■未成年の方は、メールフォームでのお申込みは出来ません。
■※印は必須項目となっております。

氏名※ （例：山田 太郎）
フリガナ※ （例：ヤマダ タロウ）
生年月日※ （例：1980年1月20日）
性別※ 　
症状種別※ 　
郵便番号※ （例：123-4567）
住所※
（例：東京都港区六本木2-3-8）
電話番号※ （例：03-1111-2222　携帯可）
携帯電話番号 （例：03-1111-2222）
メールアドレス※
（例：sample@iblclub.com）
職業・仕事内容

入会を希望されるご家族

※申込者ご本人の内容はご記入不要です。
ご家族で、UC、またはCDの方は、チェックをお願いします。

入会を希望されるご家族：1人目
氏名 （例：山田 太郎）
フリガナ （例：ヤマダ タロウ）
生年月日 （例：1980年1月20日）
性別 　
既往症
申込者との続柄 （例：妻）
入会を希望されるご家族：2人目
氏名 （例：山田 太郎）
フリガナ （例：ヤマダ タロウ）
生年月日 （例：1980年1月20日）
性別 　
既往症
申込者との続柄 （例：妻）
入会を希望されるご家族：3人目
氏名 （例：山田 太郎）
フリガナ （例：ヤマダ タロウ）
生年月日 （例：1980年1月20日）
性別 　
既往症
申込者との続柄 （例：妻）
入会を希望されるご家族：4人目
氏名 （例：山田 太郎）
フリガナ （例：ヤマダ タロウ）
生年月日 （例：1980年1月20日）
性別 　
既往症
申込者との続柄 （例：妻）

ご記入ください

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備考・質問など

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